Прием претензий - Наши эликсиры

Инициалы пациента (код) *

Возраст пациента *

Пол пациента *

Название препарата, производимого ЗАО «ФП «МЕЛИГЕН» *

Форма выпуска препарата *

Серия

Дата выпуска препарата *

Режим дозирования (доза-краткость-время введения) *

Путь введения препарата *

Другие варианты введения препарата:

Показания к применению *

Дата начала лечения *

Дата прекращения лечения *

Дата возникновения нежелательного явления *

Дата выздоровления *

Описание нежелательного случая *

Предпринятые действия *

Исход *

Другой исход

Сопутствующая терапия *

(название препарата, режим дозирования, путь введения и др.)

Другие важные данные анамнеза

Связано ли на Ваш взгляд нежелательное явление с применением препарата ЗАО «ФП «МЕЛИГЕН»? Если ДА, то почему? *

Фамилия, имя, отчество заполнившего анкету *

Должность *

Контактный телефон *

Дата заполнения анкеты *

Поля отмеченные * обязательны для заполнения